Bitte senden an: Herrn Dipl.-Psych. Günther Geiken, Marienstr. 8, D-26871 Aschendorf

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Name: _____________________________ Beruf: ________________

Anschrift:______________________________________ Tel.:_________

Berufstätig in: ________________________________________________

 

Beitrittserklärung

Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zur

Arbeitsgemeinschaft

systemische Kinder- und Jugendpsychiatrie

 

Der derzeitige Mitgliedsbeitrag beträgt 30,-- Euro für ÄrztInnen und PsychologInnen, 15,-- Euro für andere Berufsgruppen.

 

Nach Eingang des Mitgliedsbeitrags erhalte ich unaufgefordert eine Spendenquittung zur Vorlage beim Finanzamt.

 

__________________, den _____________ ___________________

(Unterschrift)

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Einzugsermächtigung

Hiermit ermächtige ich Sie widerruflich, den von mir zu entrichtenden Jahresbeitrag in Höhe von 15,--/30,-- Euro (Unzutreffendes bitte durchstreichen)bei Fälligkeit zu Lasten

meines Kontos Nr. ____________________

bei der _____________________________

BLZ ____________________

mittels Lastschrift einzuziehen.

Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung.

 

____________________, den ____________ _____________________

(Unterschrift)